6월부터 복지부·공단·심평원·관할 지자체 홈피에 공개  
서류 위조·변조해 급여비 거짓청구한 기관 등 대상

정부가 의료기관의 ‘요양급여비용 허위청구 근절’을 위한 강력한 드라이브를 추진하고 있어 관심을 집중시키고 있다.

특히 국민건강보험법에 따라 허위청구 위반 의료기관에 대해서는 오는 6월부터 명단 공표가 예정되어 있어 의료기관 입장에서는 각별한 관심은 물론 예방할 수 있는 대책이 마련되어야 할 것으로 지적되고 있다.

허위청구는 고의로 관련 서류의 거짓 작성 또는 속임수 등의 부정한 방법에 의해 실시하지 않은 진료행위를 실시한 것으로 하거나, 존재하지 않은 사실을 존재하는 것으로 하여 진료비를 청구하는 행위를 말한다.     

현행 국민건강보험법 및 의료법상 허위청구에 대해서는 업무정지 또는 과징금, 면허자격정지 처분을 내릴 뿐만 아니라 허위청구 기준에 부합되는 경우 명단 공표는 물론 형사고발 조치를 시행하고 있다.

이와 같이 정부에서 의료기관 허위청구 척결에 대한 강한 의지로 이중삼중의 처분을 부과하는 데도 불구하고 허위청구건이 지속적으로 발생되고 있는 것으로 알려지고 있다. 

특히 요양기관 명단 공표가 오는 6월 본격 시행될 예정인 상황에서 허위청구로 인한 의료기관의 사회적 이미지가 실추되는 일이 없도록 의료기관에서 각별한 주의가 요망되고 있다.

허위청구와 관련한 법적 근거는 국민건강보험법 제85조(업무정지), 국민건강보험법 제85조의2(과징금) 및 시행령 제61조(과징금 등 행정처분기준), 국민건강보험법 제85조의3(위반사실의 공표), 의료법 제66조, 의료관계 행정처분 규칙 제4조 및 형법 제347조(사기) 허위청구금액이 1000만원 이상이거나 허위청구비율이 30%를 초과하는 경우 관할 사법기관에 고발 등이 있다.

요양기관 위반사실 공표 기준을 세부적으로 보면 공표대상은 2008년 9월29일 이후 발생한 허위청구 진료비부터 적용된다.

공표대상기관은 업무정지, 과징금 등 행정처분을 받은 요양기관으로 관련 서류를 위조·변조하여 요양급여비용을 거짓으로 청구한 요양기관으로서, 거짓으로 청구한 금액이 1500만원 이상인 경우 또는 요양급여비용 총액 중 거짓으로 청구한 금액의 비율이 100분의 20 이상인 경우가 해당된다.

허위청구에 대한 위반행위 동기, 정도,  횟수 및 결과 등을 고려하여 공표 여부가 결정된다.

허위청구 의료기관에 대한 공표내용은 위반행위, 처분내용, 요양기관 명칭, 주소, 대표자 성명, 요양기관 종류, 대표자 면허번호, 성별 등이며, 공표방법은 6개월 동안 보건복지부, 공단, 심평원, 관할 지자체 홈페이지에 공고하고, 거짓 청구를 반복적으로 행하거나 거짓 청구가 중대한 위반 행위에 해당하는 경우 신문, 방송 등에 추가 공표하게 된다. 

공표절차는 복지부 공표심의위원회 심의·통지 → 요양기관의 의견진술 및 소명자료 제출(20일) → 재심의 → 공표 순으로 진행된다.

허위청구의 주요 유형은 △입원일수 및 내원일수를 허위로 청구 △내원은 했으나 미실시 행위료 및 약제비, 치료재료대 등을 허위로 청구 △비급여대상을 전액 본인부담시킨 후 요양급여대상으로 청구 △무자격자(무면허자)에 의한 진료비 청구 △실사용 의약품 및 치료재료 등과 다른 의약품 및 치료재료 등 청구 △의약품 및 행위 등 실사용량(횟수 등) 증량 청구 △인력 및 시설, 장비 등을 허위신고하고 관련 진료비용 청구 등이다.