회 원 신 상 신 고 서
성명	(한글)				(한자)				(사진) 사진이 있으신 분은 붙여주시기 바랍니다.
생년월일			성별		개원일자	년 월 일
					미개원:입사일 근무시작일
출신대학교	( ) 대학교			면허 취득년/월/일		면허번호
소속지부	인천	소속분회
핸드폰번호					한의원/근무처명			근무형태
근무처전화번호					근무처팩스번호
한의원/근무처 주소 (지번주소) 의료업무 미종사자 집주소 기재		( )
한의원/근무처 주소 (도로명주소) 의료업무 미종사자 집주소기재		( )
E-mail 주소
[ 개원 전 소속지부 ]
건강보험공단 홈페이지에서 건강보험자격득실확인서 발급 근무지부 표시(예 서울/경기/인천) 근무형태표시(예 원장/부원장)
기 간				근무처명		소속지부 / (분회)

*첨부서류:건강보험자격득실확인서

인 천 광 역 시 한 의 사 회

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